검진 예약 요청
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Questionnaire for Medical Check-up

건강검진 사전 문진표

예약 확정 고객에게 보내드리는 문진표입니다. 문진 문항을 빠짐없이 작성해야 심뇌혈관질환 위험평가 결과를 받으실 수 있습니다.
It is necessary to answer all questions to get the result of a risk assessment of cardiovascular disease.

작성 진행률 0%
예약 확정 후 받은 링크로 접속하면 예약 정보가 자동으로 채워집니다. 지금은 화면 미리보기이며, 입력한 내용은 저장되지 않습니다.

수검자 정보 Personal Information

결과통보서 수령 방법 Receiving Result

질환력 (과거력) Medical History

1. 다음 질병으로 진단을 받았거나 현재 약물 치료 중이십니까?

Diagnosed or on medication?

질환명 Title진단 Diagnosed약물치료 Medication
뇌졸중 Stroke
심근경색/협심증 MI / Angina
고혈압 Hypertension
당뇨병 Diabetes
이상지질혈증 Dyslipidemia
폐결핵 Tuberculosis
기타(암 포함) Cancers etc.

가족력 Family History

2. 부모·형제·자매 중 다음 질환을 앓았거나 사망한 경우가 있습니까?

Family members diagnosed or died with:

질환 Disease예 Yes아니오 No
뇌졸중 Stroke
심근경색/협심증
고혈압 Hypertension
당뇨병 Diabetes
기타(암 포함) Cancers

3. B형간염 바이러스 보유자입니까?

Are you a Hepatitis B carrier?

흡연 및 전자담배 Smoking

4. 평생 일반담배 5갑(100개비) 이상 피운 적이 있습니까?

Smoked more than 100 cigarettes in your life?

5. 흡연 기간 · 하루 평균

Years / daily average

6. 궐련형 전자담배(아이코스·글로·릴 등) 사용 경험

Heated tobacco (IQOS, Glo, lil)

7. 최근 한 달 액상형 전자담배 사용

Liquid e-cigarette in the last month

음주 Alcohol (past year)

8. 술을 마시는 횟수

How often do you drink?

9. 평소 한 번에 마시는 양

Usual amount per occasion

술 종류 Title잔 glass병 bottle캔 cancc
소주 Soju
맥주 Beer
양주 Whisky
막걸리 Rice wine
와인 Wine

10. 가장 많이 마신 하루 음주량

Most in a single day

술 종류 Title잔 glass병 bottle캔 cancc
소주 Soju
맥주 Beer
양주 Whisky
막걸리 Rice wine
와인 Wine

신체활동 Exercise

11. 고강도 신체활동 (달리기·에어로빅·빠른 자전거 등)

High-intensity exercise

12. 중강도 신체활동 (빠르게 걷기·가벼운 운동 등)

Medium-intensity exercise

13. 최근 1주일 근력 운동 (팔굽혀펴기·윗몸일으키기·아령 등)

Strength exercise days last week

추가 정보 Additional

아스피린·항응고제를 복용 중이면 내시경 조직검사 전 중단이 필요할 수 있습니다.

문항 구성: 건강검진 전문병원 문진표(국문·영문) 기준. 병원별 추가 문항이 있을 수 있습니다.